Gesundheitsfragebogen BU

Hier erfassen wir deinen Gesundheitszustand. Dies dient als wichtige Grundlage für Berufsunfähigkeitsversicherungen.



Kunde

Beruf

Freizeit und Beruf

Reitsport

Gesundheit

Kontrolle

Kunde

Anrede

Titel


Vorname


Nachname


Geburtsdatum


Straße und Hausnummer


Postleitzahl


Ort


Telefon


E-Mail


Beruf

berufliche Stellung

Jahresbrutto laufendes Jahr


monatliches Netto


Jahresbrutto Vorjahr


Jahresbrutto vorletztes Jahr


Sind hier starke Steigerungen/Gehaltssprünge zu erwarten?


höchster Schulabschluss


Berufsbezeichnung laut Arbeitsvertrag


Besteht aktuell ein Arbeitsverhältnis? (bei Elternzeit/Mutterschutz)


Hast Du Weisungsbefugnis ggü. Mitarbeitern?


In welche Teiltätigkeiten ist Deine berufliche Tätigkeit einzuteilen?

kfm. Tätigkeit (Büro) in %


körperliche Tätigkeit in %


Reisetätigkeit in %


Freizeit und Beruf

Möchtest Du Kinder haben?


Bestehen bereits BU-Absicherungen?


Bestehen Erschwerungen? (Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse)


Gibt es Gefahrerhöhungen in deinem Beruf?

Bspw. toxische, radioaktive oder chemische Stoffe, Sprengstoffe, Schusswaffengebrauch oä.


Hast Du risikorelevante Hobbies?

Bspw. Bergsport, Wassersport, Kampfsport, Tauchsport, Motorsport, Flugsport, Extremsport, Wintersport, oä.


Angaben zum Reitsport

Übst Du Reitsport aus?


Gesundheitsfragebogen BU

Wie bist Du krankenversichert?


Wo?


Körpergröße in cm


Gewicht in kg


Rauchst Du?


Hattest Du in den letzten 10 Jahren Krankheiten, Beschwerden, Beeinträchtigungen der Psyche?

Zur Psyche gehört ebenfalls eine Lese- Rechtschreibschwäche, Ergotherapie o.ä.!


Hattest Du in den letzten 10 Jahren Ambulante Operationen?


Hattest Du in den letzten 10 Jahren stationäre Operationen / Krankenhausaufenthalte?


Hattest Du in den letzten 10 Jahren Kuren / Rehabilitationsmaßnahmen?


Hattest Du in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden, Beeinträchtigungen der Atemwege / Lunge / Allergien?


Hattest Du in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden, Beeinträchtigungen des Kopfes (Brille, Kopfschmerzen, HNO …)?


Hattest Du in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden, Beeinträchtigungen des Herzens / Kreislauf / Blut?


Hattest Du in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden, Beeinträchtigungen der Psyche?


Hattest Du in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden, Beeinträchtigungen der Schilddrüse / Stoffwechsel?


Hattest Du in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden, Beeinträchtigungen der Arme / Beine?


Hattest Du in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden, Beeinträchtigungen der Haut?


Hattest Du in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden, Beeinträchtigungen des Magens / Darm?


Hattest Du in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden, Beeinträchtigungen des Rückens?


Hattest Du in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden, Beeinträchtigungen sonstiger Art?


Kontrolle

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Bestätigungen