Gesundheitsfragebogen Schüler BU

Hier erfassen wir den Gesundheitszustand von Schülern. Dies dient als wichtige Grundlage für Berufsunfähigkeitsversicherungen.



Eltern

Kind

Reitsport

Gesundheit

Kontrolle

Eltern

Anrede

Titel


Vorname


Nachname


Geburtsdatum


Straße und Hausnummer


Postleitzahl


Ort


Telefon


E-Mail


Kind

Vorname des Kindes


Nachname des Kindes


Geburtsdatum des Kindes


Schulform


Besonderheiten in der Freizeit

Hast Du risikorelevante Hobbies? (Reitsport wird extra abgefragt)

(Bspw.: Karate, Judo, Fallschirmspringen, Mountainbiken, Parcour, Football, Rugby etc.)



Angaben zum Reitsport

Seit wie vielen Jahren übst Du Reitsport aus?


Wie oft pro Woche?


Reitweise?


Hattest Du bereits Unfälle im Reitsport?


Turnierteilnahmen


Wird mit dem Reitsport Geld verdient?


Gesundheitsfragebogen Schüler BU

Wie bist Du krankenversichert?


Wo?


Körpergröße in cm


Gewicht in kg


Hattest Du in den letzten 10 Jahren Krankheiten, Beschwerden, Beeinträchtigungen der Psyche?

Zur Psyche gehört ebenfalls eine Lese- Rechtschreibschwäche, Ergotherapie o.ä.!


Hattest Du in den letzten 10 Jahren Ambulante Operationen?


Hattest Du in den letzten 10 Jahren stationäre Operationen / Krankenhausaufenthalte?


Hattest Du in den letzten 10 Jahren Kuren / Rehabilitationsmaßnahmen?


Hattest Du in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden, Beeinträchtigungen der Atemwege / Lunge / Allergien?


Hattest Du in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden, Beeinträchtigungen des Kopfes (Brille, Kopfschmerzen, HNO …)?


Hattest Du in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden, Beeinträchtigungen des Herzens / Kreislauf / Blut?


Hattest Du in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden, Beeinträchtigungen der Psyche?


Hattest Du in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden, Beeinträchtigungen der Schilddrüse / Stoffwechsel?


Hattest Du in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden, Beeinträchtigungen der Arme / Beine?


Hattest Du in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden, Beeinträchtigungen der Haut?


Hattest Du in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden, Beeinträchtigungen des Magens / Darm?


Hattest Du in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden, Beeinträchtigungen des Rückens?


Hattest Du in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden, Beeinträchtigungen sonstiger Art?


Bei Kindern unter 7 Jahren bitte das U Heft mit einreichen!

Kontrolle

Zusammenfassung als PDF herunterladen

Bestätigungen

In eigener Sache: Wir verlassen mit dieser BU-Aktion für Dich unser übliches Spielfeld und gehen damit finanzielle Risiken ein. Bitte versichere uns eine ordentliche, ehrliche und gewissenhafte Mitarbeit: