SHU Bedarfsermittlung

Anrede

Frau Herr Divers

Titel

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Telefon

E-Mail

Versicherung bereits vorhanden?

ja nein

Gab es in den letzten 5 Jahren Vorschäden bzw. Haftpflicht-Schadenfälle?

ja nein

Absicherung gewünscht?

ja nein weiß ich noch nicht

Wer soll versichert werden?

Single Single mit Kind/ern Paar Familie

Bist Du im öffentlichen Dienst oder Beamter?

weder noch öffentlicher Dienst Beamter

Verlust fremder, privater und/oder beruflicher Schlüssel?

ja nein

Wird eine nebenberuflichen Tätigkeit (auch ehrenamtlich) ausgeübt?

ja nein

Pferdehaltung am eigenen Haus?

ja nein

Reitest Du fremde Pferde / Hast Du eine Reitbeteiligung?

ja nein nein, aber von mir geplant

Bei eigenem Wohngebäude: Öltanks vorhanden?

ja nein

Vermietete Immobilie vorhanden?

ja nein

Anmerkungen / Notizen / Hinweise

Versicherung bereits vorhanden?

ja nein

Gab es in den letzten 5 Jahren Vorschäden in der Hausratversicherung?

ja nein

Absicherung gewünscht?

ja nein weiß ich noch nicht

Gebäudeart

Einfamilienhaus Zweifamilienhaus Mehrfamilienhaus

Wohnfläche in m² (alle Räume, außer Keller- und Speicherräumen die nicht zu Wohn- oder Hobbyzwecken genutzt werden.)

Art der Nutzung

privat teilweise gewerblich ausschließlich gewerblich

Versicherungssumme des gesamten Hausrats zum Neuwert (eigene Schätzung)

Ohne Wertangabe wird der Wert vorläufig durch uns ermittelt und dann später besprochen!

Werden Sättel und/oder weiteres Reitzubehör bzw. sonstige Sportausrüstung außerhalb der Wohnung gelagert?

ja nein

Fahrräder bzw. E-Bikes vorhanden?

ja nein

Sind auf dem Versicherungsgrundstück oder in einer Entfernung von unter 10 m Betriebe/Lager, von denen eine erhöhte Feuergefahr (z. B. Discothek, Sägewerk, Polsterei, ...) ausgeht?

ja nein

Sind an allen Haus- und sonstigen Eingangstüren Sicherheitsschlösser mit von außen nicht abschraubbaren, bündig montierten Sicherheitsbeschlägen vorhanden?

ja nein

Anmerkungen / Notizen / Hinweise

Versicherung bereits vorhanden?

ja nein

Gab es in den letzten 5 Jahren Glasschäden?

ja nein

Absicherung gewünscht?

ja nein weiß ich noch nicht

Ceranfeld vorhanden?

ja nein

Aquarium vorhanden?

ja nein

Terrarium vorhanden?

ja nein

Aufwendige Verglasung (z. B. Fenster in Trapezform oder rund) vorhanden?

ja nein

Wintergarten vorhanden?

ja nein

Anmerkungen / Notizen / Hinweise

Versicherung bereits vorhanden?

ja nein

Gab es in den letzten 5 Jahren Unfälle oder Leistungsfälle in der Unfallversicherung?

ja nein

Absicherung gewünscht?

ja nein weiß ich noch nicht

Beruf

Wurden wegen AIDS, Alkohol-, Drogen- oder Medikamentenmissbrauch, Bluterkrankheit, Epilepsie, Glasknochenkrankheit, Multipler Sklerose, Osteoporose, Pager-Krankheit, Spina bifida, Wirbelgleiten oder Zuckerkrankheit in den letzten 5 Jahren ärztliche Behandlungen durchgeführt oder Medikamente verordnet?

ja nein

Anmerkungen / Notizen / Hinweise

Versicherung bereits vorhanden?

ja nein

Gab es in den letzten 5 Jahren Rechtsschutzfälle?

ja nein

Absicherung gewünscht?

ja nein weiß ich noch nicht

Wer soll versichert werden?

Single Paar

Beschäftigung im öffentlichen Dienst?

ja nein

Welche Bereiche sollen abgesichert werden?

Vermietete Immobilien vorhanden?

ja nein

Anmerkungen / Notizen / Hinweise

Ich habe die Kundeninformationen des Unternehmens gem. §312 i BGB i.V.m. Art 246c EGBGB zur Kenntnis genommen und stimme den Regeln zur Datenverarbeitung von Versicherungsbüro Haiger GmbH zu.